..........................................	..............................
(nr rejestru organu właściwego	(miejscowość i data)
do wydania zezwolenia na
realizacją inwestycji drogowej							
			
WNIOSEK
o zezwolenie na realizację
inwestycji drogowej
................................................
(nazwa organu właściwego
do wydania zezwolenia)
Inwestor:
...............................................................
(właściwy zarządca drogi wraz ze wskazaniem
siedziby organu będącego zarządcą)
Na podstawie art. 11a ust. 1, art. 11b ust. 1, art. 11c, art. 11d ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r. poz. 1474 z późn. zm.) oraz art. 32, art. 33, art. 34 ust. 2 i ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r. poz. 1186 z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej polegającej na budowie:
..........................................................................
..........................................................................
(nazwa inwestycji drogowej)
......................................................	.................................
(kategoria drogi publicznej, klasa drogi)	(nr drogi)
od kilometra:..................................................... do kilometra ......................................................
a)	oznaczenie nieruchomości lub ich części według katastru nieruchomości objętych wnioskiem:...............................................................................................................................................................................................................................................................................
b)	oznaczenie według projektu podziału i według katastru nieruchomości przeznaczonych pod realizację inwestycji drogowej: .......................................................................................
c)	oznaczenie nieruchomości według projektu podziału i katastru nieruchomości, które staną się własnością Skarbu Państwa lub właściwej jednostki samorządu terytorialnego: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
d)	oznaczenie według projektu podziału i według katastru nieruchomości działek poza liniami rozgraniczającymi, na których przewiduje się przebudowę istniejącej sieci uzbrojenia terenu lub przebudowę dróg innych kategorii: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ZAŁĄCZNIKI
1.	opinia właściwych miejscowo zarządu województwa, zarządu powiatu oraz prezydenta miasta (burmistrza, wójta gminy),
2.	mapa w skali co najmniej 1:5000 przedstawiająca proponowany przebieg drogi, z zaznaczeniem terenu niezbędnego dla obiektów budowlanych, oraz istniejące uzbrojenie terenu,
3.	analiza powiązania drogi z innymi drogami publicznymi,
4.	mapa zawierające projekty podziału nieruchomości, sporządzone zgodnie z odrębnymi przepisami,
5.	określenie zmian w dotychczasowej infrastrukturze zagospodarowania terenu,
6.	cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z zaświadczeniem, o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego z określonymi w nim terminie ważności, aktualnymi na dzień opracowania projektu,
7.	oświadczenia projektanta, a także sprawdzającego, o sporządzeniu projektu budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami wiedzy technicznej, jako załączniki do projektu budowlanego,
8.	pozwolenie na wznoszenie i wykorzystywanie sztucznych wysp, konstrukcji i urządzeń w polskich obszarach morskich, jeżeli jest ono wymagane,
9.	w przypadku obiektów zakładów górniczych oraz obiektów usytuowanych na terenach zamkniętych i terenach, postanowienie o uzgodnieniu z organem administracji architektoniczno-budowlanej pierwszej instancji, poza zastrzeżonymi do właściwości Wojewody, projektowanych rozwiązań w zakresie:
a)	linii zabudowy oraz elewacji obiektów budowlanych projektowanych od strony dróg, ulic, placów i innych miejsc publicznych,
b)	przebiegu i charakterystyki technicznej dróg, linii komunikacyjnych oraz sieci uzbrojenia terenu, wyprowadzonych poza granice terenu zamkniętego, portów morskich i przystani morskich, a także podłączeń tych obiektów do sieci użytku publicznego,
10.	opinia ministra właściwego do spraw zdrowia - w odniesieniu do inwestycji lokalizowanych w miejscowościach uzdrowiskowych, zgodnie z odrębnymi przepisami,
11.	opinia dyrektora właściwego urzędu morskiego - w odniesieniu do obszarów pasa technicznego, pasa ochronnego, morskich portów i przystani,
12.	opinia właściwego organu nadzoru górniczego - w odniesieniu do terenów górniczych,
13.	opinia dyrektora właściwego regionalnego zarządu gospodarki wodnej - w odniesieniu do inwestycji obejmujących wykonanie urządzeń wodnych oraz w odniesieniu do wykonywania obiektów budowlanych lub robót na obszarach bezpośredniego zagrożenia powodzią,
14.	opinia dyrektora właściwej regionalnej dyrekcji Lasów Państwowych - w odniesieniu do gruntów leśnych stanowiących własność Skarbu Państwa, będących w zarządzie Lasów Państwowych,
15.	opinia właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków - w odniesieniu do dóbr kultury chronionych na podstawie odrębnych przepisów,
16.	opinia właściwego zarządcy infrastruktury kolejowej - w odniesieniu do linii kolejowej,
17.	Opinie innych organów wymaganych przepisami szczególnymi,
18.	Wymagane przepisami odrębnymi decyzje administracyjne, w tym:
-	decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, jeżeli jest wymagana na podstawie art. 71 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji 
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz 
o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2018 r.  poz. 2081 z późn. zm.)
-	pozwolenie na prowadzenie robót wydane przez właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków w przypadku prowadzenia robót budowlanych przy obiekcie wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków
-	pozwolenie wodnoprawne, jeżeli jest wymagane zgodnie z art. 122 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. - Prawo wodne (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r. poz. 2268 z późn. zm.).
19.	Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury w sprawach z zakresu administracji publicznej,
20.	Specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 - Prawo budowlane.
..........................................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)