Adres składającego oświadczenie	Tuchola, dnia……………………
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
Telefon:
Do Starosty Tucholskiego
Oświadczenie

Oświadczam, że jestem gotowy do uporządkowania lasu będącego moją własnością (poprzez tzw. 
zrąb z przyczyn sanitarnych) w terminie do 15 marca 2018 r., oznaczonego jako działki nr………………
 ……….…………………………… położone w obrębie ewidencyjnym ……………………………… 
gmina ……………    , znajdującego się na terenie Nadleśnictwa ……………………………. , zniszczonego przez nawałnicę która przeszła przez powiat tucholski w dniu 11 sierpnia br. , w celu  ukształtowania bezpieczeństwa publicznego terenu.
Oświadczenie takie składam pod warunkiem zawarcia umowy pomiędzy właściwym terytorialnie nadleśniczym, 
a Starostą Tucholskim, w sprawie pośrednictwa w przekazywaniu środków finansowych, związanych z funduszem leśnym, na porządkowanie mojego lasu.

                                                                                   ……………………………………………………..

                                                                                 ..……………………………………………………